Extern klachtenformulier

Vul het onderstaande formulier in als u een klacht heeft. Let op: Voor vragen of klachten over de kosten van de zorg neemt u contact op met het Verzekerdenpunt (036) 868 88 96.

Waar heeft uw klacht betrekking op?

Flevoziekenhuis
Spoedpost

Beschrijf hieronder zo duidelijk mogelijk wat uw klacht is.

Om welke organisatie gaat het?

Huisartsenpost van zorggroep Almere
Spoedeisende hulp van het Flevoziekenhuis

Uw gegevens

Voorletter(s)

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht (verplicht)

Man
Vrouw
Overig

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Patiëntnummer

Meldt u namens een patiënt? (verplicht)

Ja
Nee

Naam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

Uw relatie tot de patiënt

Wanneer is de klacht ontstaan?

Wie (naam/functie/afdeling) was/waren bij de gebeurtenis betrokken?

heeft u de klacht al besproken met de betreffende afdeling of met degene over wie de klacht gaat?

Ja
Nee

Bij wie heeft u uw klacht al eerder gemeld?

Wat was het resultaat hiervan?

Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt? (verplicht)

Dat wij uw klacht alleen registreren en rapporteren
Dat de betrokken afdeling en/of zorgverlener(s) u rechtstreeks een reactie geven ( uw klacht wordt tevens geregistreerd en gerapporteerd)
Dat er bemiddeling plaatsvindt tussen u en de betrokken afdeling en/of zorgverlener(s). (uw klacht wordt tevens geregistreerd en gerapporteerd)

Voor adequate afhandeling vragen wij toestemming om, indien nodig, uw medische gegevens te raadplegen (verplicht)

U geeft toestemming tot inzage van uw medische gegevens aan de klachtenfunctionaris en betrokken zorgverlener(s), uitsluitend ten behoeve van de behandeling van deze klacht
U klaagt namens een patiënt en ontvangt graag schriftelijk een machtigingsformulier
U geeft geen toestemming

Uw melding wordt verstuurd aan Flevoziekenhuis.