Transmuraal Incidenten Meldformulier Apotheken
Met dit meldformulier kunt u een incident in de transmurale patiëntenzorg bij Rijnstate melden. Na de melding start er een feitenonderzoek, eventueel met betrokkenen. Daarna onderzoeken we welke acties nodig zijn om herhaling te voorkomen. De resultaten hiervan koppelen we aan u terug. Alvast bedankt voor uw melding.
Incident melden?
  • Een melding doe je met de intentie om de zorg te verbeteren en om herhaling van incidenten te voorkomen.
  • Ga met respect om met je collega’s of partners in de zorgketen.
  • Als het lukt; laat je ketenpartner weten dat je een melding gaat doen.
  • Meld duidelijk, objectief en zonder oordeel, over processen en niet over personen.
  • Informatie over een melding wordt nooit verstrekt aan derden die niet betrokken zijn bij het incident.

 
Naam Apotheek:
Vestigingsplaats apotheek
Telefoonnummer melder (voor opvragen nadere informatie)
Naam betrokken patiënt
Geboortedatum patiënt
BSN patiënt:
Cliëntnummer
Datum gebeurtenis
Recept


Incident heeft betrekking op:
Terug
Gekozen:
Alle wissen
Beschrijving gebeurtenis en mogelijke oorzaken
Welke specialisme (klinisch/poliklinisch) was betrokken bij incident en op welke afdeling (nummer/vleugel) heeft de patiënt gelegen?
(Daadwerkelijke) gevolgen voor de patiënt(enzorg)







Gevolgen voor apotheek






Geef indicatie van gevolgen, financieel en/of tijd
Heeft u suggesties ter verbetering voor Rijnstate?
Bijlage
Sleep een bijlage naar dit vak
of upload een bijlage.

Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en u een terugkoppeling te kunnen geven vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres. Bij uw eerste melding wordt u per e-mail op onderstaand adres gevraagd uw e-mail adres te activeren. Na activatie wordt de melding verstuurd.

Uw naam:
Uw e-mailadres:
Onthoud mij: