Beste melder,
Hieronder kunt u uw transmurale incidentmelding invullen. De met een * gemarkeerde velden moeten verplicht worden ingevuld. Nadat de TIM -coördinator de melding ontvangen heeft, kunt u benaderd worden voor aanvullende vragen over het incident.

Mocht u een organisatie missen of vragen hebben, neem dan contact op met T.vanrijckevorselvankessel@etz.nl


Wij danken u bij voorbaat hartelijk voor het doen van deze melding.

Gegevens van de patiënt
(Alleen na uitdrukkelijke toestemming van de patiënt, noteer dat ook in uw patiëntendossier)

Uw gegevens worden met de melding meegestuurd naar de ketenpartner zodat deze indien nodig contact kan opnemen voor analyse van het incident.

Uw gegevens zijn alleen in te zien door de persoon die de analyse uitvoert. Indien u bezwaar heeft tegen het doorsturen van uw contactgegevens kunt u dat hieronder aangeven. Zonder bezwaar is het analyseren eenvoudiger.